BLS-D

IL BLS-D è l’insieme delle procedure da mettere in atto per riconoscere e trattare l’ arresto cardiocircolatorio

 

L’ARRESTO CARDIACO

L’Arresto Cardiaco (AC) è un evento naturale che si manifesta con un’improvvisa perdita di coscienza, talora preceduta da sintomatologia acuta (dolore toracico,palpitazioni…).

Se non soccorsa in pochi minuti ed in modo adeguato, la vittima va incontro a exitus (Morte Cardiaca definita Improvvisa – MCI).

La MCI è di solito inattesa, in quanto avviene in soggetti apparentemente sani o affetti da cardiopatia in cui l’exitus non è previsto a breve tempo. L’evento si verifica nella maggioranza dei casi come prima manifestazione di una malattia coronarica non diagnosticata. Nelle Sindromi Coronariche Acute (SCA) l’incidenza delle aritmie responsabili dell’AC è massima durante i primi minuti dall’insorgenza dei sintomi.

L’evento si verifica in 1 persona su 1000 per anno (circa 60.000 eventi/anno in Italia). Attualmente la percentuale di sopravvivenza dopo AC extraospedaliero è solo del 2-5%. Il numero di decessi è di gran lunga superiore alle morti per carcinoma polmonare, AIDS o incidenti stradali. Il 70% di tali eventi avviene nelle abitazioni private ed in circa il 50% dei casi sono presenti testimoni.

LE CAUSE DELLA MCI:

La letteratura scientifica ha ampiamente documentato che nel 50-70% dei casi le aritmie responsabili dell’AC sono la Fibrillazione Ventricolare (FV) o la Tachicardia Ventricolare (TV) senza polso. Negli altri casi la causa è l’Asistolia o la Dissociazione elettromeccanica (PEA). A differenza di tali aritmie, la FV/TV viene indicata come “ritmo della salvezza” in quanto, se trattata prontamente con la defibrillazione elettrica, può essere interrotta. Nel 90% dei casi l’etiologia è riferibile a malattie cardiache : cardiopatia ischemica (70-80%), Cardiomiopatia Dilatativa e Ipertrofica (10% ), Cardiopatia Ipertensiva e Valvolare (5%), Sindromi Aritmogene Ereditarie (5%). Solo nel 10% la causa è extracardiaca (grave insufficienza respiratoria, emorragie, ecc.). L’aritmia determina un sovvertimento completo della eccito-conduzione con interruzione dell’attività meccanica cardiaca. La defibrillazione elettrica è l’unica terapia in grado di interrompere la FV/TV, permettendo il recupero di un ritmo valido e il ripristino dell’attività contrattile del cuore.

La FV/TV non trattata evolve in pochi minuti verso l’Asistolia, ritmo non defibrillabile e generalmente non suscettibile di alcuna terapia, il che dimostra ancora una volta l’importanza della precocità della defibrillazione. Inoltre, l’efficacia della defibrillazione dipende dal livello di ossigenazione del cuore che può essere migliorato con la RCP. L’anossia cerebrale provoca lesioni inizialmente reversibili che divengono irreversibili dopo 10-12 minuti; la prevenzione del danno cerebrale dipende pertanto principalmente dalla tempestività della defibrillazione e della RCP.

La CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA

La sopravvivenza in caso di arresto cardiaco è condizionata dalla esecuzione della corretta sequenza delle seguenti manovre. Il concetto di “Catena della Sopravvivenza”, coniato dall’American Heart Association, esprime in modo sintetico e facilmente memorizzabile l’approccio al trattamento dell’AC, sottolineando l’importanza della corretta sequenza e della precocità degli interventi di soccorso. La catena della sopravvivenza è costituita da quattro “anelli” concatenati tra loro: la mancata attuazione di un solo anello riduce in modo sensibile le possibilità di portare a termine con esito positivo il soccorso.

1° anello – RICONOSCIMENTO AC E ATTIVAZIONE SISTEMA EMERGENZA (118).

2° anello – RCP PRECOCE: inizio delle procedure di Rianimazione Cardio Polmonare.

3° anello – DEFIBRILLAZIONE PRECOCE: utilizzo del DAE (Defibrillatore Semiautomatico Esterno) appena possibile.

4° anello – ALS PRECOCE: procedure di soccorso avanzato (ALS: Advanced Life Support).

FINALITA’ DEL BLS (Basic Life Support) e BLS-D (Basic Life Support Defibrillation)

Lo scopo del BLS è quello di riconoscere prontamente una condizione di pericolo con compromissione delle funzioni cardiocircolatorie. Consente inoltre di sostenere la circolazione e la respirazione attraverso il massaggio cardiaco esterno e la ventilazione fino all’arrivo del DAE o dei mezzi di soccorso avanzato.  L’obiettivo del BLS è inoltre quello di prevenire i danni anossici cerebrali, sostenendo la circolazione e l’ossigenazione del sangue.

Il soccorso BLS-D comporta, oltre alla RCP, anche l’impiego della defibrillazione cardiaca. Il DAE riconosce automaticamente l’aritmia causa dell’AC che può essere interrotta se il ritmo è defibrillabile.  La tempestività del soccorso è determinante in quanto le probabilità di sopravvivenza nel soggetto colpito da AC diminuiscono del 7-10% ogni minuto dall’insorgenza di FV/TV. Quindi, dopo circa dieci minuti dall’esordio dell’AC, in assenza di RCP, le possibilità di sopravvivenza sono molto basse; pertanto, la presenza di testimoni che possono dare l’allarme ed eventualmente iniziare la RCP è determinante.

Sicurezza Ambientale

La valutazione della sicurezza dell’ambiente circostante è il primo e fondamentale step da prendere in considerazione prima di eseguire i successivi passaggi del BLS.

 

TECNICHE E SEQUENZA DEL BLS

Ogni fase del BLS deve iniziare con una valutazione a cui seguono determinate azioni:

A . Valutazione dello stato di coscienza.

B . Valutazione dell’attività respiratoria.

C – Sostegno del circolo.

 

A)  VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA

Per valutare lo stato di coscienza di un soggetto che si trova immobile in terra con sospetto AC, lo si chiama ad alta voce scuotendolo per le spalle, utilizzando sollecitazioni vocali e manuali.

Accertato lo stato di incoscienza, chiedere subito aiuto e allertare il sistema di emergenza-urgenza.

Se non risponde, si pone la vittima in posizione supina allineando gli arti parallelamente al corpo, si verifica che sia su un piano rigido e si scopre il torace.

APERTURA DELLE VIE AEREE

Semplici manovre impediscono alla lingua di ostruire le vie aeree. 

Iperestensione del capo: una mano posta a piatto sulla fronte della vittima spinge all’indietro la testa. 

Sollevamento del mento: con l’altra mano si solleva la mandibola agendo sulla parte ossea del mento e indirizzando la forza verso l’alto.

NB Se esiste il sospetto di un trauma cervicale, la manovra dell’iperestensione del capo non deve essere effettuata per evitare eventuali ulteriori lesioni. Bisogna limitarsi alla sola manovra del sollevamento del mento bimanuale.

 

B) VALUTAZIONE DELL’ATTIVITA’ RESPIRATORIA

Mantenendo il capo in iperestensione, il soccorritore pone la propria guancia vicino alla bocca della vittima e verifica la presenza o meno dell’attività respiratoria.

1. Guardo eventuali movimenti del torace.

2. Ascolto la presenza di rumori respiratori.

3. Sento, sulla guancia, la fuoriuscita di aria calda dalla bocca della vittima.

La manovra, memorizzabile con l’acronimo GAS, va effettuata per non più di dieci secondi. In questa fase occorre non confondere l’attività respiratoria valida con il gasping o respiro agonico (che può essere presente nelle prime fasi dell’AC), un respiro cioè inefficace.

Se il paziente non respira o non respira sufficientemente, chiamare subito il 118, invitare i presenti a richiedere un DAE, se disponibile, ed iniziare il Massaggio Cardiaco Esterno (MCE).

C) SOSTEGNO DEL CIRCOLO

MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO

Il MCE deve provocare l’abbassamento dello sterno (5 cm, ma < 6 cm). Questa manovra determina la compressione del cuore contro la colonna vertebrale, con conseguente circolazione del sangue. La manovra causa inoltre l’aumento della pressione intratoracica, che induce la mobilizzazione di parte della massa ematica contenuta nel torace. Nella fase di rilasciamento, che segue ogni compressione, il sangue per differenza di pressione viene richiamato all’interno del torace e del cuore. Applicando questa tecnica in modo ritmico si induce la parziale circolazione del sangue che ritarda l’anossia cerebrale. Per ottenere un MCE corretto ed efficace bisogna rispettare le seguenti condizioni:

• verificare che il paziente si trovi su un piano rigido
• individuare correttamente il punto di repere sul torace, dove effettuare il MCE 
• eseguire le compressioni con corretta tecnica di compressione/rilasciamento

Come eseguire il MCE:

Inginocchiarsi a fianco della vittima

◦ porre il palmo della mano al centro del torace della vittima (cioè sulla metà inferiore dello sterno);

◦ appoggiare l’eminenza tenare (la base del palmo) dell’altra mano sopra la prima;

◦ intrecciare le dita delle mani per garantire che la pressione venga applicata sullo sterno e non sulle costole;

Tenere le braccia tese

◦ posizionarsi verticalmente sopra il torace della vittima e comprimere lo sterno, abbassandolo almeno di 5 cm (< 6 cm);

◦ dopo ogni compressione, rilasciare tutta la pressione sul torace senza perdere il contatto tra le mani e lo sterno;

Ripetere ad una velocità di almeno 100 compressioni al minuto (< 120);

◦ le compressioni ed i rilasciamento devono avere la medesima durata di tempo. Combinare le compressioni toraciche con le ventilazioni polmonari: dopo 30 compressioni aprire le vie aeree ed effettuare 2 ventilazioni. Nell’eventualità che il soccorso venga prestato da due persone addestrate è necessaria la sincronizzazione tra i due operatori in modo da ottimizzare l’intervento. Considerando che la sequenza operativa rimane inalterata, il primo soccorritore dovrà occuparsi delle valutazioni di base e provvedere alla ventilazione, mentre il secondo effettuerà le compressioni toraciche. Il rapporto compressioni-ventilazioni rimane 30 a 2. E’ possibile, durante la rianimazione, lo scambio dei ruoli tra i due soccorritori.

VENTILAZIONE POLMONARE

Le 2 insufflazioni d’aria possono essere eseguite secondo una delle seguenti tecniche:

Ventilazione bocca a bocca

Il soccorritore inspira profondamente e  mantenendo sollevato il mento con due dita, fa aderire le labbra intorno alla bocca dell’infortunato. Con l’altra mano chiude le narici per evitare fuoriuscita di aria, mantiene il capo in iperestensione e insuffla lentamente aria.

Ventilazione bocca-maschera

La tecnica prevede la completa adesione del bordo della maschera sul viso della vittima, in modo da coprire bocca e naso. Anche in questo caso il capo deve essere mantenuto in iperestensione. La maschera tascabile (pocket mask) offre alcuni vantaggi:

• evita il contatto diretto con la cute e le secrezioni della vittima;

• impedisce, grazie alla valvola unidirezionale, che l’aria insufflata si mischi con quella ricca di CO2 espirata dalla vittima;

• riduce il rischio di infezione mediante il filtro antibatterico di cui è dotata, • permette il collegamento con una fonte di ossigeno;

Ventilazione con Ambu

La ventilazione con pallone autoespansibile-maschera è il sistema più efficace soprattutto se collegato ad una fonte di ossigeno e è utilizzabile solo se sono presenti due soccorritori. Alcuni modelli sono dotati di un sacchetto (reservoir), che permette di aumentare la concentrazione di ossigeno.

• Percentuale di O2 con Ambu: 20%;
• Percentuale di O2 con Ambu e fonte di O2: 40-50%;
• Percentuale di O2 con Ambu Reservoir e fonte di O2: 80-90%;

Il soccorritore, posto dietro la testa della vittima, copre con la maschera la bocca ed il naso, mantenendo il capo in iperestensione; con l’altra mano comprime il pallone in modo da insufflare l’aria. Qualunque sia la tecnica di ventilazione, le insufflazioni devono essere eseguite in modo lento e progressivo in quanto, se troppo veloci, possono provocare distensione gastrica.

 

DEFIBRILLAZIONE

Per l’utilizzo del defibrillatore semiautomatico è necessaria l’abilitazione al BLS-D. Brevemente:

Nel 50-70% dei casi i ritmi responsabili dell’AC sono la fibrillazione ventricolare (FV) e la tachicardia ventricolare (TV) senza polso. In tali casi, la corrente di defibrillazione determina la risincronizzazione dell’ attività caotica del cuore, dando la possibilità di ristabilire la corretta sequenza dell’attivazione elettrica, con ripresa della funzione di pompa e della circolazione. I defibrillatori possono essere manuali (utilizzabili esclusivamente dai medici) o semiautomatici (utilizzabili anche da personale non medico addestrato). I modelli automatici esterni erogano automaticamente lo shock, senza quindi la necessità che il soccorritore prema il pulsante di defibrillazione.

Il Defibrillatore Semiautomatico Esterno

E’ un dispositivo che guida l’operatore nella eventuale erogazione dello shock elettrico e nelle manovre di RCP. La caratteristica principale del DAE rispetto al defibrillatore manuale è quella di esonerare completamente il soccorritore dal difficile compito della diagnosi del ritmo cardiaco. Una volta collegato al torace della vittima mediante una coppia di elettrodi adesivi, il DAE analizza il ritmo. Solo nel caso di riconoscimento della FV/TV indica “shock consigliato”, carica il condensatore al valore di energia preimpostato e ordina all’operatore di premere il pulsante di shock.

Sequenza operativa:

1 ACCENDERE IL DAE

2 APPLICARE GLI ELETTRODI

Il DAE è dotato di due elettrodi adesivi: un elettrodo va posto sotto la clavicola destra del paziente, mentre l’altro al di sotto dell’area mammaria sinistra lungo la linea ascellare anteriore. Tale disposizione sul torace permette alla corrente di defibrillazione di attraversare la quantità maggiore possibile di miocardio.

3 RISPETTARE LE NORME DI SICUREZZA

Una volta collegati gli elettrodi, il DAE esegue automaticamente l’analisi del ritmo. Per evitare interferenze o pericoli, si ordina a tutti gli astanti di allontanarsi. Infatti, mentre in corso di analisi eventuali movimenti potrebbero interferire e ritardare l’analisi stessa, durante la fase di shock il contatto con il paziente comporterebbe il passaggio di corrente all’operatore e/o agli osservatori, con elevato rischio per la loro incolumità. L’uso del defibrillatore non è sicuro se vi è acqua a contatto con il paziente o con il DAE. In presenza di cute bagnata, occorre asciugarla per evitare che il liquido conduca la corrente in superficie provocando possibili lesioni cutanee. Il rispetto delle norme di sicurezza è fondamentale ed è responsabilità diretta del soccorritore garantirne la corretta attuazione.

4 EROGARE LO SHOCK

Se il DAE riconosce un ritmo defibrillabile annuncia “shock consigliato” e si carica in pochi secondi. Emettendo un suono di allarme, invita con comando vocale ad inviare lo shock. A questo punto, garantita la sicurezza, si eroga lo shock premendo il pulsante di scarica. Subito dopo aver erogato lo shock iniziare immediatamente la RCP fino a nuova richiesta di analisi da parte del DAE (2 minuti)

Se la vittima è priva di conoscenza ed il suggerimento è “shock non consigliato”, iniziare immediatamente la RCP fino alla successiva richiesta di nuova analisi del ritmo da parte del DAE o all’arrivo dei soccorsi sanitari. Qualora per errore il soccorritore spingesse il pulsante di shock, non verrebbe erogata alcuna scarica di defibrillazione.

In caso di ripresa di segni di circolo (ROSC) bisogna a ritroso valutare la presenza di respiro spontaneo e lo stato di coscienza.

Il ROSC è definito dalla presenza di movimenti, respiro spontaneo, ripresa dello stato di coscienza.

POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA

Nel caso in cui la persona soccorsa respira, ma non è cosciente, è necessario prevenire l’ostruzione e garantire la pervietà delle vie aeree ponendo il paziente in posizione laterale di sicurezza. Questa posizione permette di:

-iperestendere il capo;

-far refluire fuori dalla bocca l’eventuale rigurgito gastrico, evitando l’inalazione;

-mantenere la stabilità del corpo su un fianco, permettendo il breve allontanamento del soccorritore (richiesta aiuto) se non vi sono altre persone presenti.

L’attività respiratoria deve essere regolarmente verificata e se i soccorsi avanzati tardano ad arrivare, è necessario cambiare il lato ogni 30 minuti.

NB Questa manovra è controindicata nel paziente traumatizzato.