Prevenzione Cardiovascolare
Comunemente si utilizzano due indicatori che tengono conto del peso, dell’altezza e della quantità di grasso presente nel corpo: l’indice di massa corporea (body mass index, BMI) e la circonferenza della vita e dei fianchi. Un accumulo di grasso intorno alla vita è particolarmente dannoso, soprattutto per le malattie cardiovascolari.
L’indice di massa corporea si ottiene dividendo il peso (espresso in chilogrammi) per il quadrato dell’altezza (espressa in metri).
Una persona si definisce:
- sottopeso, se il suo indice di massa corporea è minore di 18,5 Kg/m²
- normopeso, se il suo indice di massa corporea è compreso tra 18,5 Kg/m² e 24,9 Kg/m²
- sovrappeso, se il suo indice di massa corporea è compreso tra 25 Kg/m² e 29,9 Kg/m²
- obeso, se il suo indice di massa corporea è uguale o superiore a 30 Kg/m².
| BMI (Kg/ m²) | |
| < 18.5 | sottopeso |
| 18.5 – 24.9 | normopeso |
| 25.0 – 29.9 | sovrappeso |
| ≥ 30.0 | obeso |
La circonferenza vita deve essere misurata appena sopra l’ombelico. Viene considerata “desiderabile” se è inferiore a 94 centimetri negli uomini e 80 nelle donne.
Eccesso di peso e malattie cardiovascolari
L’eccesso di peso aumenta il rischio di ipertensione, ipercolesterolemia e diabete, condizioni che aumentano il rischio di malattia cardiovascolare e ictus.
Il peso del nostro corpo dipende dal rapporto tra energia assunta, attraverso il cibo che mangiamo, ed energia utilizzata. Ogni rottura dell’equilibrio tra fabbisogno e assunzione di calorie si traduce in aumento o diminuzione di peso: essere sovrappeso significa assumere più calorie di quante se ne consumano.
Per mantenere il peso a un livello favorevole è necessario sia avere un’alimentazione equilibrata e sana (riducendo i grassi, il consumo di alcol e, più in generale, l’apporto di calorie) sia svolgere regolarmente attività fisica.
Se abbiamo deciso di perdere peso è fondamentale farlo lentamente e costantemente: è più sano ed è più difficile riprende i chili persi. La perdita di peso porta alla riduzione della pressione, della glicemia e del colesterolo LDL, all’aumento del colesterolo HDL, e quindi a una diminuzione del rischio di malattie cardiovascolari.
Inoltre, perdendo peso ci si sente meglio e si ha un aspetto migliore.
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, per attività fisica si intende “qualunque sforzo esercitato dal sistema muscolo-scheletrico che si traduce in un consumo di energia superiore a quello in condizioni di riposo”. In questa definizione rientrano quindi non solo le attività sportive ma anche semplici movimenti quotidiani come camminare, andare in bicicletta, ballare, giocare, fare giardinaggio e lavori domestici.
La sedentarietà è un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari, il diabete e i tumori. Quindi un’attività fisica regolare è uno degli elementi più importanti per mantenersi in buona salute.
Con la pratica di un’attività fisica regolare il cuore diventa più robusto e resistente alla fatica.
L’attività aerobica aumenta la richiesta di ossigeno da parte del corpo e il carico di lavoro di cuore e polmoni, rendendo la circolazione più efficiente. Un cuore allenato pompa una quantità di sangue maggiore senza dispendio supplementare di energia: 10 battiti cardiaci in meno al minuto significano 5.256.000 battiti all’anno risparmiati.
Praticare esercizio fisico in modo regolare e moderato:
- aiuta a perdere il sovrappeso
- migliora la pressione arteriosa
- brucia i grassi e migliora il tasso di colesterolo nel sangue
- aiuta a prevenire e controllare il diabete
- è un ottimo antistress
- fa diminuire la voglia di fumare
- è un buon modo per socializzare
- è il miglior cosmetico.
Per arrivare a 30 minuti di attività fisica moderata al giorno è sufficiente:
- andare a lavorare a piedi o in bicicletta
- evitare la macchina per piccoli spostamenti
- organizzare una passeggiata con gli amici o una corsa nel parco
- fare le scale invece di prendere l’ascensore
- scendere prima dall’autobus
- dedicarsi al giardinaggio o ai lavori di casa
- andare a ballare o giocare con i bambini.
Non è mai troppo tardi per cominciare a muoversi, non c’è un livello minimo per avere dei benefici: un po’ di attività è meglio di niente. E i benefici cominciano non appena si inizia a essere più attivi.
Ogni settimana prova ad aumentare il livello della tua attività fisica. Ecco come cominciare…
Se sei inattivo (raramente svolgi attività fisica)
- Aumenta il numero di attività giornaliere che sono alla base della piramide:
- fai le scale invece di prendere l’ascensore
- nascondi il telecomando e alzati dalla poltrona ogni volta che cambi canale
- cammina di più: attorno alla casa, in giardino
- fai stretching mentre sei in fila
- sfrutta ogni occasione per camminare.
Se sei discontinuo (svolgi attività fisica non regolare)
- Cerca di diventare più costante dedicandoti alle attività indicate al centro della piramide:
- trova attività che ti piacciono
- pianifica le attività da svolgere nell’arco della giornata
- poniti obiettivi realistici.
Se sei costante (fai attività fisica almeno quattro volte a settimana)
Scegli attività dall’intera piramide e, se ti annoi:
- cambia la tue attività quotidiane
- prova nuove attività.
Glicemia e diabete
Molti dei cibi che mangiamo si trasformano in uno zucchero, il glucosio, che viene usato dall’organismo per produrre energia. Il pancreas produce un ormone, l’insulina, che facilita l’ingresso del glucosio nelle cellule. Le persone che hanno il diabete non producono abbastanza insulina o non sono in grado di usare l’insulina come dovrebbero; questo provoca un innalzamento del livello di zuccheri nel sangue, cioè un aumento della glicemia.
La glicemia si misura in milligrammi per decilitro (mg/dl) o in millimoli per litro (mmol/l). Si parla di diabete quando la glicemia misurata a digiuno almeno due volte a distanza di una settimana è uguale o superiore a 126 mg/dl.
Esistono due principali forme di diabete:
- il diabete di tipo I o insulino-dipendente, da cui sono affette circa il 10% delle persone diabetiche, colpisce i giovani
- il diabete di tipo II o non insulino-dipendente, da cui sono affette circa il 90% delle persone diabetiche, è legato all’eccesso di peso.
Le cause del diabete di tipo I sono essenzialmente genetiche. Il diabete di tipo II dipende dall’età, dalla familiarità e da abitudini non salutari, come uno stile di vita sedentario, un’alimentazione troppo ricca, l’obesità.
Come mantenere il livello di glicemia favorevole
Il diabete è uno dei maggiori fattori di rischio per le malattie cardiovascolari. Le persone diabetiche possono ridurre il proprio rischio cardiovascolare modificando gli altri fattori di rischio:
- avendo un’alimentazione bilanciata, povera di zuccheri e grassi
- controllando il peso
- svolgendo regolarmente attività fisica. L’esercizio fisico non solo favorisce la perdita di peso, ma contribuisce anche ad abbassare il livello di zuccheri nel sangue
- limitando il consumo di alcol.
Diabete e malattie cardiovascolari
Il diabete è una malattia importante e, se non viene correttamente curata, presenta complicanze macro e microvascolari. Il diabete aumenta il rischio di aterosclerosi, favorisce l’ipertensione e l’ipercolesterolemia e riduce il livello dell’HDL-colesterolemia.
Inoltre, il diabete può provocare complicanze a carico degli occhi (cecità), dei reni e del sistema nervoso.
Alimentazione
La salute e l’efficienza dell’uomo dipendono in gran parte dall’alimentazione, che contribuisce a costruire, rigenerare, mantenere il corpo e a fornire l’energia indispensabile al buon funzionamento dell’organismo. Mangiare troppo e in maniera non corretta può causare sovrappeso,ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, diabete, e quindi aumentare il rischio di malattie cardiovascolari, diabete e tumori.
Mangiare lentamente aiuta a mantenersi in forma e riduce il rischio di sovrappeso e obesità: assaporare i cibi e masticare a lungo permette ai recettori del gusto di inviare al cervello il “messaggio di sazietà”.
L’ampia varietà di cibi di origine animale e vegetale costituisce il fondamento di un’alimentazione sana e bilanciata.
Aumentare il consumo di frutta fresca, verdure e ortaggi di tutti i tipi, privi di grassi e ricchi di vitamine, minerali e fibre.
Aumentare il consumo di legumi, come fagioli, piselli, ceci, fave e lenticchie. I legumi rappresentano una fonte preziosa di proteine e sono privi di grasso: per questo possono sostituire la carne.
Aumentare il consumo di pesce. L’effetto protettivo è dovuto al tipo di grassi contenuti nel pesce (omega-3) che riducono il rischio di malattie cardiovascolari. Mangiare pesce due o tre volte alla settimana.
Privilegiare gli oli vegetali, in particolare l’olio extra-vergine di oliva e gli oli di semi (di mais, di girasole), limitando il consumo di grassi di origine animale come il burro, il lardo, lo strutto e la panna, che contengono elevate quantità di grassi saturi. Ricordare che gli oli hanno un alto valore energetico.
Privilegiare le carni magre, come pollo e tacchino (senza pelle), vitello e coniglio, limitando il consumo di carni rosse e grasse, come maiale, oca, anatra. È buona norma eliminare il grasso visibile e non raccogliere il grasso di cottura. È preferibile la cottura alla griglia, alla piastra o al vapore, limitando tutti i piatti che necessitano di salse ricche di grassi. Non consumare carne tutti i giorni.
Limitare il consumo di insaccati, come salsicce, wurstel, salame, mortadella. Preferire i salumi magri, come prosciutto crudo, speck, bresaola, ricordando comunque che possiedono un alto contenuto di sale.
Limitare il consumo di formaggi, preferire i formaggi freschi a basso contenuto di grassi (come la ricotta di mucca). I formaggi non vanno mangiati alla fine del pasto, ma vanno considerati sostitutivi della carne o del pesce.
Ridurre il consumo di dolci, perché questi alimenti sono ricchi di grassi e zuccheri. Preferire i dolci fatti in casa, purché preparati con grassi vegetali e in quantità moderate. Limitare il consumo di dolci di produzione industriale.
Privilegiare gli alimenti ricchi di amido, come pane, pasta, patate, polenta, cercando di utilizzare prodotti integrali ricchi di fibre. Questi alimenti hanno un alto valore energetico ma non contengono elevate quantità di grasso. Limitare pasta, pane e riso in caso di sovrappeso o obesità.
Limitare il consumo di cibi con elevato contenuto di colesterolo, come le uova, a non più di due volte a settimana. Fanno parte di questa categoria anche le frattaglie (cervello, fegatini, rognone).
Limitare il consumo di sale, perché aumenta la pressione arteriosa. Ridurre il sale aggiunto agli alimenti sia durante la cottura che prima del consumo, sostituendolo con spezie ed erbe aromatiche. Prestare attenzione al sale contenuto nei cibi confezionati (formaggi, pane, cibi in scatola, insaccati, alimenti conservati sotto sale, sott’olio o in salamoia).
Limitare l’uso di bevande zuccherate, preferendo spremute e succhi di frutta non zuccherati.
Controllare il consumo di bevande alcoliche: non più di 2-3 bicchieri di vino al giorno per gli uomini e 1-2 per le donne, tenendo conto che una lattina di birra o un bicchierino di liquore possono sostituire un bicchiere di vino. Vino e birra, consumati durante il pasto purché in quantità moderata, possono ridurre il rischio di infarto e ictus. L’alcol aumenta la pressione arteriosa e danneggia il fegato. Pertanto non è indicato in coloro che hanno la pressione elevata. Ricordare che l’alcol interferisce con i farmaci e può provocare effetti indesiderati.
Fumo e malattie cardiovascolari: Smettere di fumare…
Smettere di fumare è la cosa più importante che un fumatore può fare per vivere più a lungo. Non è mai troppo tardi per smettere e i benefici cominciano subito:
dopo un anno il rischio di malattia cardiovascolare si dimezza
dopo qualche anno il rischio di malattia cardiovascolare dovuto al fumo scompare completamente.
Dieci consigli per smettere di fumare
Volerlo assolutamente
fissare una data favorevole per smettere
essere pronti a persistere nel raggiungimento del proprio obiettivo, senza scoraggiarsi se il primo tentativo fallisce
tenere presente che lo stress iniziale è normale e diminuisce col tempo
cambiare le proprie abitudini: mangiare più leggero ed equilibrato, bere più acqua e meno caffè e alcolici, fare regolare attività fisica
tenersi occupati per pensare il meno possibile alle sigarette
non usare un momento di crisi o una buona notizia come scusa per fumare “solo una sigaretta”
evitare, in particolare all’inizio, tutte le situazioni che rappresentano un invito a fumare
premiarsi di tanto in tanto, per esempio utilizzando i soldi risparmiati per comprare qualcosa di speciale
smettere completamente.
Il fumo, dopo l’età, è il fattore di rischio più importante per le malattie cardiovascolari.
La speranza di vita di un fumatore è otto anni inferiore a quella di un non fumatore
chi fuma ha una probabilità doppia di essere colpito da infarto rispetto a chi non fuma
chi fuma ha una probabilità dieci volte superiore di essere colpito da cancro ai polmoni.
Due sostanze chimiche presenti nelle sigarette hanno effetti nocivi sul cuore: la nicotina e il monossido di carbonio. La nicotina stimola il corpo a produrre adrenalina, che rende il battito cardiaco più veloce, costringendo il cuore a un maggior lavoro. Inoltre favorisce la formazione di coaguli nel sangue (trombosi). Il monossido di carbonio riduce la quantità di ossigeno trasportata dal sangue ai vari organi e tessuti del corpo.
Gli effetti negativi del fumo non sono legati solamente alle malattie cardiovascolari. Fumare:
danneggia le arterie, favorendo lo sviluppo di malattie cardiovascolari come infarto e ictus
provoca cancro ai polmoni
favorisce il cancro alla laringe, alla bocca, al pancreas, alla vescica, ai reni, alla cervice, all’esofago, allo stomaco e all’intestino
è la principale causa di bronchite cronica ed enfisema
provoca tachicardia
toglie il fiato
invecchia la pelle e favorisce lo sviluppo delle rughe
provoca alito sgradevole, denti e dita giallastre e la tipica tosse da fumatore.
Colesterolemia e Ipercolesterolemia
Il colesterolo e i trigliceridi costituiscono la maggior parte dei grassi contenuti nel nostro organismo.
Il colesterolo è prodotto dal fegato ed è presente in tutte le cellule dell’organismo. Serve per la sintesi di alcuni ormoni, gioca un ruolo fondamentale nella produzione della vitamina D, è un costituente delle membrane cellulari e di vari tessuti. Però, se presente in eccesso, può essere molto dannoso per l’organismo.
Oltre alla quota prodotta normalmente dal corpo, il colesterolo può essere introdotto dall’esterno con l’alimentazione: è presente nei cibi ricchi di grassi animali, come carne, burro, salumi, formaggi, tuorlo dell’uovo, frattaglie. I cibi di origine vegetale (frutta, verdura, cereali) non contengono colesterolo.
Il fegato costruisce anche i trigliceridi, che rappresentano un’importante fonte di energia per il nostro organismo; il loro livello nel sangue aumenta quando la dieta contiene troppi grassi, carboidrati (zucchero, pane, pasta) o alcol.
Il colesterolo e i trigliceridi vengono trasportati nel sangue da specifiche lipoproteine. Le lipoproteine che trasportano il colesterolo sono:
- le lipoproteine a bassa densità (Low Density Lipoproteins, LDL) che distribuiscono il colesterolo a tutti gli organi
- le lipoproteine ad alta densità (High Density Lipoproteins, HDL) che rimuovono il colesterolo in eccesso e lo portano al fegato dove viene eliminato.
Il colesterolo totale, l’HDL-colesterolo e i trigliceridi si misurano in milligrammi per decilitro (mg/dl) o in millimoli per litro (mmol/l).
Il valore del colesterolo totale è “desiderabile” quando non supera i 200 mg/dl.
Il valore del colesterolo-LDL è “desiderabile” quando non supera i 100 mg/dl.
Il valore del colesterolo-HDL è “desiderabile” quando è uguale o superiore a 50 mg/dl.
Il valore dei trigliceridi è “desiderabile” quando non supera i 150 mg/dl.
Come mantenere i valori di colesterolo e trigliceridi a livello favorevole
L’ipercolesterolemia è legata a una alimentazione squilibrata, al fumo, alla sedentarietà, al sovrappeso, al diabete; più raramente è dovuta a un’alterazione genetica.
Un’alimentazione sana può ridurre il colesterolo nel sangue fra il 5% e il 10%; una riduzione del 10% della colesterolemia riduce la probabilità di morire di una malattia cardiovascolare del 20%. La principale causa dell’ipercolesterolemia è un’alimentazione troppo ricca di grassi saturi (ad esempio un’alimentazione ricca di carni rosse, formaggi, insaccati): i grassi saturi aumentano il livello di LDL-colesterolo e diminuiscono il livello di HDL-colesterolo. I grassi polinsaturi (come quelli contenuti nel pesce e negli oli vegetali non tropicali) e monoinsaturi (componenti principali dell’olio d’oliva), in quantità limitata, hanno un effetto positivo perché tendono ad abbassare il livello di LDL-colesterolo.
Per questo è importante:
- limitare il consumo di grassi in generale
- sostituire i grassi saturi (burro, formaggi, carne grassa, insaccati) con quelli polinsaturi (pesce, oli vegetali non tropicali) e monoinsaturi (olio di oliva)
- aumentare il consumo di frutta, verdura e legumi
- limitare il consumo di dolci
- limitare il consumo di alcol.
È inoltre opportuno svolgere regolare attività fisica, abolire il fumo, tenere sotto controllo la pressione arteriosa, e dimagrire se si è in sovrappeso.
Colesterolo e malattie cardiovascolari
L’insorgenza di malattie cardiovascolari è legata al livello di colesterolo nel sangue:
- se i livelli di colesterolo-LDL sono troppo elevati, questo tende lentamente a depositarsi sulla parete interna delle arterie, favorendo lo sviluppo dell’aterosclerosi
- il colesterolo-HDL viene anche chiamato “colesterolo buono”, perché protegge le arterie, rimovendo il colesterolo in eccesso
- elevati livelli di trigliceridi non favoriscono direttamente l’aterosclerosi, ma sono spesso associati a valori alti di colesterolo-LDL e bassi di colesterolo-HDL e ad altre malattie, come il diabete e l’obesità
- una concentrazione troppo alta di colesterolo (ipercolesterolemia) e trigliceridi rappresenta un importante fattore di rischio per l’insorgenza di malattie cardiovascolari.
Definizione e classificazione dell’ ipertensione arteriosa
L’ ipertensione arteriosa è definita da valori di pressione arteriosa sistolica (SBP) ≥140 mmHg e/o pressione arteriosa diastolica (DBP) ≥90 mmHg. Questo parametro è stato identificato mediante numerosi trials clinici randomizzati in cui è stato osservato che i pazienti che presentavano questi valori tensivi avevano un beneficio dalla riduzione pressoria indotta dal trattamento.
La maggioranza dei soggetti ipertesi ha in concomitanza altri fattori di rischio cardiovascolare: età, sesso maschile, familiarità per cardiopatia ischemica, tabagismo, diabete mellito, ipercolesterolemia.
Quando presenti contemporaneamente, l’ipertensione ed altri fattori di rischio CV possono potenziarsi a vicenda, risultando in un rischio CV aggiunto maggiore rispetto alla somma dei singoli componenti
Esiste una relazione continua e indipendente tra la pressione arteriosa e l’incidenza di eventi cardiovascolari (ictus, infarto miocardico, morte improvvisa, scompenso cardiaco ed arteriopatia periferica) così come l’insufficienza renale terminale (ESRD). Questo risulta essere vero per tutte le età e per tutti i gruppi etnici.
La pressione arteriosa sistolica (SBP) è un miglior predittore di eventi rispetto alla pressione arteriosa diastolica (DBP) dopo i 50 anni di età; negli anziani la pressione pulsatoria (differenza tra i valori di SBP e DBP) è risultata avere un possibile ruolo predittivo aggiuntivo. Questo dato è confermato dall’evidenza di un rischio cardiovascolare particolarmente elevato in soggetti con elevati valori di SBP e valori normali o bassi di DBP (ipertensione arteriosa sistolica isolata).
La relazione tra pressione arteriosa, morbilità e mortalità CV varia in relazione alla concomitante presenza di altri fattori di rischio CV. I fattori di rischio metabolici sono di più frequente riscontro quando la pressione arteriosa è elevata rispetto a quando no lo è.
Rischio CV globale
Le carte del rischio possono aiutare il medico nella stratificazione del rischio e nella gestione del paziente anche se devono essere interpretate alla luce delle conoscenze e dell’esperienza del medico, in particolare devono essere tenute presenti le condizioni socio-sanitarie di ciascun paese. Il rischio può essere più elevato rispetto a quanto indicato nelle carte in:
- Soggetti sedentari ed in quelli con obesità centrale nei quali l’incremento del rischio relativo associato al sovrappeso è maggiore nei soggetti giovani rispetto a quelli anziani.
- Ceti sociali inferiori e minoranze etniche.
- Soggetti con elevate glicemie a digiuno e/o con test di tolleranza al glucosio alterato, anche se non rientrano nei criteri per la diagnosi di diabete mellito.
- Individui con elevati valori di trigliceridi, fibrinogeno, apolipoproteina B, lipoproteina(a) e proteina C ad alta sensibilità.
- Soggetti con familiarità per malattia cardiovascolare (CVD) prematura (prima dei 55 anni per gli uomini e 65 per le donne).
Come evidente nella tabella sottostante, il rischio CV può variare a seconda sia dei valori tensivi, sia a seconda della presenza di fattori di rischio cardiovascolare aggiunti.
Valori tensivi e rischio CV. Fattori di rishcio CV: Sesso maschile, Età (uomini ≥55 anni; donne ≥65 anni), Fumo , Dislipidemia, Colesterolo totale >190 mg/dL e/o Colesterolo LDL 115 mg/dL e/o Colesterolo HDL: uomini < 40 mg/dL , donne <46 mg/dL, e/o Trigliceridi > 150 mg/dL. Glicemia a digiuno 102-125 mg/dL, Test da carico al glucosio alterato, Obesità [BMI ≥30 kg/m2; Obesità addominale (circonferenza addominale: uomini ≥102 cm; donne ≥88 cm) (in caucasici), Anamnesi familiare di CVD prematura (uomini età <55 anni; donne età <65 anni). Danno d’ organo Subclinico: Pressione differenziale (negli anziani) ≥ 60 mmHg; Segni ECG di Ipertrofia VS; Ipertrofia VS all’ ECO; Spessore mio-intimale carotideo > 0,9 mm o placche; PWV > 10 m/s; Indice cavigloia braccio < 0,9; Malattia renale con eGFR 30-60 ml/min/1.74 mq; Microalbuminuria (30-300 mg/24h) o rapporto Albumina/creatinina 30-300 mg/g
Ricerca del danno d’organo asintomatico
In considerazione dell’importanza del danno d’organo asintomatico come stadio intermedio del continuum cardiovascolare e come determinante del rischio CV globale, i segni di interessamento d’organo dovrebbero essere ricercati attentamente, quando indicati, con le appropriate metodiche.
CV, cardiovascolare; ECG, elettrocardiogramma; GFR, filtrato glomerulare; LVH, ipertrofia ventricolare sinistra; PWV, velocità dell’onda di polso. A lato classe di raccomandazione e livello di evidenza.
Gran parte delle evidenze fin ora raccolte dimostra il ruolo cruciale del danno d’organo asintomatico nel determinare il rischio CV degli individui con e senza elevati valori di pressione arteriosa. L’osservazione che uno dei 4 marker di danno d’organo [microalbuminuria, aumento della velocità dell’onda di polso (PWV), ipertrofia ventricolare sinistra (LVH) e placche carotidee] può predire la mortalità CV indipendentemente dalla stratificazione del rischio mediante le carte SCORE è un argomento rilevante in favore dell’esecuzione della ricerca di dello stesso nella pratica clinica.
Sono comunque auspicabili ulteriori evidenze derivanti da grandi studi in differenti popolazioni. Va inoltre sottolineato che il rischio aumenta al crescere del numero di organi colpiti
Principi di trattamento
Come evidente nella tabella sottostante, le modalità e il tipo di trattamento da attuare variano a seconda sia del grado di ipertensione arteriosa in atto, sia a seconda della concomitante presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare. Ad esempio, il trattamento antipertensivante deve essere più intenso ed immediato nel paziente con ipertensione di secondo grado e concomitante presenza di danno d’organo e diabete rispetto allo stesso soggetto ma solo iperteso.
Principi di trattamento.