Guide ai Sintomi
L’affanno è spesso percepito dal paziente come “fame d’aria”(dispnea).
Con il termine “dispnea” si definisce la spiacevole sensazione di difficoltà respiratoria che si avverte solitamente dopo sforzi di modesta entità o talvolta anche a riposo.
Include la percezione da parte del paziente di una respirazione laboriosa.
Può trattarsi di un’esperienza soggettiva che non sempre è coerente con i riscontri obiettivi e presentarsi nel contesto di patologie della sfera psichiatrica.
La dispnea può essere peraltro dovuta a patologie a carico dell’apparato respiratorio e dell’apparato cardiovascolare o alla sovente coesistenza di entrambe le componenti.
Per quanto concerne l’ambito cardiovascolare, la dispnea può essere interpretata come equivalente anginoso oppure derivare da alterazioni di funzione della pompa cardiaca che interferiscono con i normali scambi gassosi a livello polmonare.
E’ il sintomo principale dello Scompenso Cardiaco, patologia caratterizzata da dispnea per sforzi via,via di entità sempre più modesta, sino al verificarsi della stessa anche in condizioni di riposo.
In alcuni casi la dispnea si verifica principalmente durante la notte e il paziente trae sollievo dalla posizione ortostatica o seduta. In questo caso si parla di “Dispnea parossistica notturna”, tipicamente dovuta a patologie del sistema cardiocirolatorio.
La diagnosi e il trattamento della causa di questo sintomo non possono prescindere da una accurata valutazione cardiologica e pneumologica.
La sincope (dal greco “syn” che significa “con” e dal verbo “koptein” che significa “tagliare” o più precisamente in questo caso “interrompere”) è definita clinicamente da una transitoria perdita di coscienza. La sincope inizia in modo relativamente rapido, il recupero successivo è spontaneo, completo e generalmente immediato.
Il meccanismo fisiopatologico sottostante l’episodio sincopale è un’ipoperfusione cerebrale globale transitoria. In alcune forme vi può essere una fase prodromica durante la quale vari sintomi (scotomi, nausea, sudorazione, debolezza, turbe della visione) offrono un avvertimento dell’incombente perdita di coscienza, ma spesso la sincope si manifesta senza alcun prodromo. La fase di recupero dalla sincope è generalmente accompagnata dalla quasi immediata ripresa di un comportamento e un orientamento adeguati. Sebbene ritenuta non comune, un’amnesia retrograda può essere più frequente di quanto si ritenesse in passato, soprattutto negli individui più anziani. Qualche volta la fase di recupero è caratterizzata da astenia. Una stima accurata della durata della sincope è ottenibile di rado. Comunque gli episodi tipici sono brevi. Negli episodi vasovagali tipici la completa perdita della coscienza in genere non dura più di 20 secondi. Tuttavia, raramente la sincope può avere una durata maggiore e durare fino ad alcuni minuti. In tali casi, la diagnosi differenziale fra sincope e altre cause di perdita di coscienza può risultare difficoltosa.
La presincope o lipotimia è la condizione nella quale il paziente avverte l’incombenza di una perdita di coscienza. I sintomi associati alla presincope possono essere relativamente poco specifici, come ad esempio le vertigini, e tendono a sovrapporsi a quelli della fase prodromica della sincope descritti precedentemente
La sincope deve essere differenziata da altre condizioni “non sincopali” in grado di causare una vera perdita di coscienza transitoria oppure una condizione che la simula
La seguente classificazione è basata sul meccanismo fisiopatologico:
• “Sindrome sincopale riflessa neuromediata”: è causata da un riflesso che, quando innescato, dà luogo a vasodilatazione e a bradicardia, sebbene il contributo rispettivo di queste due variabili all’ipotensione sistemica e all’ipoperfusione cerebrale possa essere molto variabile. Le sincopi neuromediate sono frequenti nella popolazione generale e sono da considerarsi generalmente benigne.
• “Sincope ortostatica”: si verifica quando il sistema nervoso autonomo è incapace di attivare meccanismi vasocostrittori efficienti da cui deriva ipotensione ortostatica; L’“ipovolemia” è un’altra importante causa di ipotensione ortostatica e di sincope.
• “Aritmie cardiache”: possono causare un calo di gettata cardiaca, che usualmente si verifica indipendentemente dalle necessità circolatorie.
• “Cardiopatia strutturale”: può causare sincope quando il fabbisogno circolatorio supera la compromessa capacità del cuore di incrementare la gettata.
• “Sindromi da furto”: possono causare sincope quando uno stesso vaso sanguigno deve rifornire sia il cervello sia un arto.
Gli episodi sincopali sono frequenti nella popolazione generale e la maggioranza di essi sono “benigni”.
Nel periodo estivo le sincopi riflesse sono più frequenti a causa dell’aumento della temperatura ambientale che sottopone l’organismo a perdita di liquidi. Soprattutto nella popolazione anziana è importante evitare le ore più calde del giorno e mantenere una adeguata idratazione.
La valutazione clinica di base è necessaria soprattutto in pazienti con fattori di rischio cardiovascolare, storia nota di aritmie, pazienti in terapia farmacologica per le stesse o per ipertensione arteriosa, pazienti con storia nota di cardiopatia ischemica o cardiomiopatia.
Il dolore toracico è una delle più frequenti cause di accesso al pronto soccorso. Questa sintomatologia può esser dovuta sia a cause extracardiache che cardiache. Queste ultime devono essere prese in considerazione soprattutto in pazienti con fattori di rischio cardiovascolare (età, sesso maschile, ipertensione arteriosa, diabete, dislipidemia, familiarità per cardiopatia ischemica, tabagismo).
Il timing con il quale deve essere eseguita la valutazione clinica dipende dalle modalità di insorgenza dei sintomi:
Angina Stabile:
L’angina stabile è una sindrome clinica tipicamente caratterizzata da dolore al torace, alla mascella, alle spalle, alla schiena o alle braccia. Insorge generalmente in seguito a sforzo fisico o stress emotivo e cessa con il riposo o l’assunzione farmaci antianginosi (per pazienti con diagnosi già definita). Meno tipica è la localizzazione del dolore nella zona epigastrica. Con il termine angina pectoris si è soliti definire quei casi in cui questa sindrome è causata da ischemia miocardica, sebbene sintomi sostanzialmente simili possano essere provocati da disturbi all’esofago, ai polmoni o alla parete toracica. Per quanto l’ischemia miocardica sia più comunemente secondaria ad aterosclerosi coronarica, il suo riscontro può anche essere dovuto a altre condizioni cliniche in assenza di aterosclerosi ostruttiva.
Sindromi Coronariche Acute:
Rientra nell’ambito delle sindromi coronariche acute (SCA):
1) Il dolore toracico che insorge a riposo (>20 min);
2) Il dolore toracico di nuova insorgenza (quello che si manifesta camminando e salendo le scale rapidamente, camminando in salita, dopo pranzo, con il freddo, per stress emotivo o nelle prime ore del mattino oppure quello che insorge camminando in piano per uno o due isolati o salendo un piano di scale ad andatura e in condizioni normali);
3) Il recente stato di instabilità di una precedente angina stabile (angina in crescendo);
4) L’ angina post-infartuale.
La presentazione clinica tipica delle SCA è caratterizzata da dolore retrosternale transitorio o persistente, percepito spesso come sensazione di compressione o pesantezza con irradiazione al braccio sinistro, al collo o alla mandibola. Questi disturbi possono essere accompagnati da altri sintomi come sudorazione intensa, nausea, dolore addominale, dispnea e sincope.
Nel caso di angina stabile, il paziente può essere sottoposto ad una valutazione elettiva, non urgente ma sempre necessaria. Nel secondo caso è sempre indicata una valutazione clinica urgente e in caso di disturbi importanti l’attivazione della rete di emergenza-urgenza (118).
Le palpitazioni (cardiopalmo) sono definibili come anomala percezione del battito cardiaco che il paziente avverte come accelerato, irregolare o particolarmente intenso.
Il cardiopalmo è un sintomo di frequente riscontro nella popolazione generale, in particolare nei pazienti ipertesi o con cardiopatia strutturale. Questo sintomo costituisce il motivo del 16% delle visite presso i medici di medicina generale e la seconda causa di valutazione specialistica cardiologica, dopo il dolore toracico.
Le evidenze cliniche mostrano che una buona parte dei soggetti con cardiopalmo presenta un ritmo sinusale normale o anomalie minori del ritmo, come ad esempio extrasistoli sopraventricolari o sporadica extrasistolia ventricolare. Non di rado però è causato da aritmie clinicamente significative, quali fibrillazione/flutter atriale o tachicardie parossistiche sopraventricolari o ventricolari.
Le caratteristiche più comuni permettono di catalogare le palpitazioni nei seguenti gruppi principali: palpitazioni di tipo extrasistolico, palpitazioni di tipo tachicardico.
Le palpitazioni di tipo extrasistolico danno in genere una sensazione di “perdita del battito” e/o di “tonfo al cuore”, intervallata a periodi durante i quali il cuore batte normalmente; i pazienti riferiscono che il cuore sembra fermarsi e poi ripartire, determinando una fastidiosa sensazione di colpo sul torace. Questo tipo di palpitazione è legato alla presenza di battiti extrasistolici atriali o ventricolari, è di frequente riscontro anche nei giovani spesso in assenza di cardiopatia ed ha prognosi generalmente benigna.
Nelle palpitazioni di tipo tachicardico la sensazione descritta dal paziente è quella di una rapida fluttuazione a “battito d’ali” nel torace; il paziente avverte un battito cardiaco in genere molto accelerato, che può essere regolare o ritmico oppure irregolare o aritmico, come nella fibrillazione atriale. Esse sono legate a disturbi del ritmo, quali tachiaritmie sopraventricolari o ventricolari e in genere hanno inizio e fine improvvisi, oppure ad episodi di tachicardia sinusale di varia origine.
Le palpitazioni possono peraltro essere secondarie ad un disturbo d’ansia. In questo caso l’incremento della frequenza cardiaca non è legatao ad un disturbo del ritmo ma piuttosto all’ipertono adrenergico connesso allo stato psicologico. Di solito l’inizio della palpitazione viene riferito come improvviso (così come improvvisamente si verifica l’insorgenza dello stato d’ansia o dell’attacco di panico) mentre la cessazione del cardiopalmo è solitamente graduale. Spesso il paziente descrive numerosi altri sintomi aspecifici associati, quali formicolii alle mani ed alla faccia, nodo alla gola, stordimento, agitazione, dolori toracici atipici, respiro sospiroso.
Le palpitazioni costituiscono un sintomo molto frequente nella popolazione generale, ed in particolare nei pazienti con cardiopatia strutturale. La definizione eziologica del cardiopalmo risulta spesso difficoltosa e richiede un’adeguata valutazione clinica e anamnestica che molto spesso è già di per sé in grado di orientare il medico verso un ventaglio più ristretto di ipotesi eziologiche. La corretta definizione dell’eziologia delle palpitazioni e l’identificazione di eventuali cardiopatie sottostanti sono essenziali per individuare quel sottogruppo di pazienti in cui le palpitazioni possono essere dovute ad aritmie severe a prognosi potenzialmente infausta, al fine di implementare le corrette strategie terapeutiche.
