Questa pagina ha lo scopo di discutere il confronto tra gli antagonisti della vitamina k e i nuovi anticoagulanti orali (testo tratto dalle linee guida ESC 2016)
Antagonisti della vitamina K (AVKs)
Warfarin ed altri antagonisti della vitamina K sono stati i primi farmaci utilizzati a scopo anticoagulante nei pazienti con fibrillazione atriale. La terapia con antagonisti della vitamina K riduce il rischio di ictus di due terzi e la mortalità di un quarto rispetto ai casi-controllo (pazienti trattati con aspirina o nessuna terapia).
Gli antagonisti della vitamina K sono stati utilizzati in molti pazienti in tutto il mondo con buoni risultati come evidente nel braccio warfarin del NOACtrials. L’uso di antagonisti della vitamina K è limitato dallo stretto intervallo terapeutico, rendendo necessario un frequente monitoraggio e altrettanto frequenti aggiustamenti posologici. Tuttavia gli antagonisti della vitamina K in range terapeutico sono efficaci per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale.
Anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K antagonisti (NAOCs)
I farmaci anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K (NOACs) comprendono il Dabigatran (inibitore della trombina), l’ Apixaban, l’ Edoxaban e il Rivaroxaban (inibitori del fattore Xa). Questi farmaci sono alternative agli antagonisti della vitamina K per la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale.
Tutti NOACs hanno un effetto farmacologico prevedibile, senza necessità di regolare monitoraggio dell’ anticoagulazione.
Apixaban
Nel trial Aristotele (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thrombo-embolic Events in Atrial Fibrillation) apixaban 5 mg due volte al giorno ha ridotto l’incidenza di ictus o embolia sistemica del 21% rispetto al warfarin, combinato con una riduzione del 31% di sanguinamenti maggiori e una riduzione dell’11% nella mortalità per tutte le cause. I tassi di ictus emorragico e di emorragia intracranica, ma non di ictus ischemico, sono risultati inferiori rispetto al warfarin. I tassi di sanguinamento gastrointestinale erano simili tra i due bracci di trattamento. Apixaban è l’unico NOAC confrontato in un trial randomizzato con l’aspirina in pazienti con fibrillazione atriale. In questo studio ha ridotto significativamente ictus e embolie sistemiche (del 55% rispetto all’aspirina), senza o con solo una piccola differenza nei tassi di sanguinamento maggiore o emorragia intracranica.
Dabigatran
Nello studio RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) dabigatran 150 mg due volte al giorno ha ridotto il tasso di ictus e di embolia sistemica del 35% rispetto al warfarin senza una differenza significativa nei principali eventi emorragici. Il dabigatran 110 mg due volte al giorno è risultato non inferiore al warfarin per la prevenzione di ictus e di embolia sistemica, con il 20% in meno sanguinamento maggiore. Entrambe le dosi di dabigatran riducono significativamente l’incidenza di ictus emorragico ed emorragia intracranica. Dabigatran 150 mg due volte al giorno ha significativamente ridotto l’incidenza di ictus ischemico (24% in meno) e di mortalità vascolare (12% in meno), mentre il sanguinamento gastrointestinale è risultato significativamente aumentato. Nel trial è stato riportato un incremento non significativo nel tasso di infarto miocardico con entrambe le dosi di dabigatran, dato non confermato nell’ analisi dei dati sul mondo reale. Questi ultimi dati osservazionali hanno confermato il beneficio di dabigatran confrontato con gli antagonisti della vitamina K già evidenziato nello studio RE-LY soprattutto nei pazienti trattati con la dose più alta del farmaco (150 mg due volte al giorno).
Edoxaban
Nel traial ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation–Thrombolysis in Myocardial Infarction 48) Edoxaban 60 mg una volta al giorno e Edoxaban 30 mg una volta al giorno sono stati confrontati con warfarin. Edoxaban 60 mg una volta al giorno è risultato non inferiore a warfarin. Considerando solo i pazienti che hanno concluso lo studio e escludendo quelli che hanno interrotto il trattamento, Edoxaban 60 mg una volta al giorno ha significativamente ridotto i tassi di ictus o embolia sistemica (21% in meno) e significativamente ridotto gli eventi emorragici maggiori (20% in meno rispetto a warfarin), mentre edoxaban 30 mg una volta al giorno è risultato non inferiore a warfarin per la prevenzione di ictus e di embolia sistemica, ma ha ridotto in modo significativo gli eventi emorragici maggiori (53% in meno).
Rivaroxaban
Nel trial ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) i pazienti sono stati randomizzati a rivaroxaban 20 mg una volta al giorno o antagonisti della vitamina K, con un abbassamento della dose a 15 mg al giorno per pazienti con clearance della creatinina stimata tra 30 e 49 ml/min. Rivaroxaban è risultato non inferiore al warfarin per la prevenzione di ictus e di embolia sistemica nell’analisi secondo il principio dell’intenzione al trattamento (intention to treat) per cui i pazienti sono valutati in base al gruppo a cui erano stati originariamente assegnati, indipendentemente dal completamento o meno del trattamento previsto. Nell’analisi dei dati in base al trattamento effettivamente ricevuto dai pazienti che hanno portato a termine la sperimentazione ha raggiunto superiorità statistica con una riduzione del 21% di ictus o embolia sistemica rispetto al warfarin. Rivaroxaban non ha ridotto i tassi di mortalità, ictus ischemico o eventi emorragici maggiori rispetto al warfarin. Vi è stato un aumento degli eventi di sanguinamento gastrointestinale, ma una significativa riduzione ictus emorragico ed emorragia intracranica con rivaroxaban rispetto a warfarin. Tassi di eventi analoghi sono stati riportati nelle analisi post commercializzazione.